L’automédication à Sfax (Centre-Est de la Tunisie) : perceptions d’une pratique sociale et culture du risque en question

         

L’automédication à Sfax (Centre-Est de la Tunisie) : perceptions d’une pratique sociale et culture du risque en question

التداوي الذاتي بصفاقس(الوسط الشرقي التونسي): التمثلات لممارسة اجتماعية وثقافة الخطر موضع سؤال

Dr. Mounir Jarraya /Université de Sfax, Tunisie

د. منير الجراية/جامعة صفاقس، تونس

مقال منشور في  مجلة جيل العلوم الانسانية والاجتماعية العدد 80  الصفحة 129.

  ملخص :

يتناول هذا المقال بالدراسة ظاهرة التداوي الذاتي في مدينة صفاقس. بالاعتماد على استبيان ميداني أنجز خلال شهر جانفي 2018، نتبين أن التداوي الذاتي غير المراقب من قبل الإطار الطبي يمثل سلوكا اجتماعيا شائعا حيث يمارسه 54% من الأفراد المستجوبين. تختلف تصورات التداوي الذاتي حسب الأفراد ولكنها تتأثر بدرجة قصوى بالتمثلات الجماعية للمرض. تحدد عدة عوامل اختيار التداوي الذاتي بل وتفرض اللجوء إليه. ترتبط هذه العوامل أساسا بمستوى بلوغ الخدمات العلاجية في القطاعين الصحيين العام والخاص، وبمشاكل استرجاع تكاليف الأدوية وعدم كفاية السقف السنوي للمصاريف الصحية المسندة من قبل منظومة التأمين على المرض للأسر فضلا عن الوضعية الاقتصادية والاجتماعية للطبقات الوسطى والهشة التي تدهورت عبر السنوات. إن الاستهلاك المفرط وفي بعض الأحيان الخطير للأدوية في إطار التداوي الذاتي يجعل من تحديد أخطاره المحتملة على الصحة أمرا ملحا ومشروعا. إن تحديد مسؤوليات كل طرف وطرح إشكالية غياب ثقافة الخطر يساعد على تأطير أمثل لهذه الطريقة الشائعة في استعمال الأدوية.

الكلمات المفتاحية : التداوي الذاتي، استبيان ميداني، التمثلات الجماعية، الأخطار المحتملة، مدينة صفاقس.

Résumé :

Ce papier traite le phénomène de l’automédication dans l’agglomération de Sfax. A travers une enquête établie en janvier 2018, la consommation médicamenteuse non contrôlée par le corps médical constitue un comportement social répandu puisque 54% des individus questionnés la pratique. L’automédication est différemment perçue par les individus, mais elle est largement influencée par les perceptions populaires des maladies. Plusieurs facteurs déterminent le choix de l’automédication ou plutôt imposent sa pratique. Ces facteurs sont essentiellement liés au contexte d’accessibilité des soins dans les secteurs public et privé, aux problèmes de remboursement des médicaments et à l’insuffisance du plafond annuel des dépenses de santé accordé par le système d’assurance maladies aux ménages ainsi qu’à la situation socio-économique des classes moyennes et fragiles qui s’est détériorée au fil des années. La consommation démesurée de médicaments, parfois dangereux, en automédication rend légitime l’identification de ses dangers potentiels sur la santé. La définition des responsabilités de chaque partie et la mise en question de l’absence d’une culture du risque aident à encadrer au mieux cette manière d’usage de médicament répandue.

Mots-clés: automédication, enquête, perceptions populaires, dangers potentiels, agglomération de Sfax.

 

Introduction

La question de l’usage des médicaments est capitale dans le processus de traitement et de rétablissement de la santé des individus. Théoriquement, l’usage des médicaments est la dernière phase qui suit la consultation médicale généraliste et /ou spécialiste ainsi que l’établissement des examens complémentaires. Cependant, la consommation médicamenteuse peut ne pas respecter ce chemin habituel et s’effectue d’une manière différente par les individus. Ce phénomène est appelé automédication, il se définit comme « l’utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles-mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments…, avec la possibilité d’assistance ou de conseils de la part des pharmaciens »[1]. Dans les pays en développement comme dans les pays développés, l’automédication est une pratique répandue mais dans des contextes socio-économique et organisationnel contrastés. L’importance de ce phénomène justifie son étude par diverses disciplines comme les sciences et techniques de santé, l’économie de santé, les sciences pharmaceutiques, l’anthropologie et la sociologie… En géographie, l’automédication est peu étudiée bien que les aspects socio-spatiaux présentés par ce phénomène suscitent la curiosité des géographes.

Le médicament en termes de consommation et d’usage n’a pas fait l’objet de nombreuses approches géographiques[2]. Cependant, des approches portant sur les variations d’usages des médicaments[3] [4] et sur la densité des officines dans un espace donné[5] [6], reflètent la montée d’intérêt des géographes pour ces thématiques. En outre, d’autres études s’intéressent à l’analyse des disparités spatiales de l’accès aux médicaments[7] [8], de leurs sources d’approvisionnement[9] et l’importance qu’ils représentent dans le circuit des soins suivi par les patients[10] [11]. L’automédication quant à elle n’a pas fait l’objet d’une approche géographique diagnostiquant son état des lieux dans un espace donné et analysant ses disparités spatiales, sa perception par ses pratiquants et les facteurs favorisant sa propagation au niveau de la population.

L’automédication est le domaine de recherche des praticiens de santé par excellence. Ce sont en particulier les chercheurs en sciences pharmaceutiques[12] [13] [14] et en sciences infirmières[15]. Ces approches ont mis l’accent sur la typologie de l’automédication, ses facteurs liés aux individus ainsi que les risques associés à cette pratique, en particulier les formes symptomatologiques indiquant un dysfonctionnement de l’organisme humain suite à sa pratique.

Multiples dimensions (cognitives, symboliques, matérielles et sociales) du recours à l’automédication et les motivations incitant les gens à la pratiquer ont été examinés à partir d’une enquête de terrain[16]. Cette approche anthropologique a évoqué le libre accès aux médicaments comme facteur essentiel de la propagation de l’automédication et ayant suscité une polémique entre plusieurs acteurs concernant la responsabilité de celle-ci. Des stratégies individuelles ont été développées pour maîtriser les risques de l’automédication et garantir l’efficacité de cette pratique d’usages de médicaments.

Par ailleurs ces approchent demeurent à prédominante technique et n’intéressent que des aspects épidémiologiques et pathologiques liés au phénomène de l’automédication. Certains aspects liés à la spatialisation de ce phénomène afin de dégager ses disparités spatiales et de les relier à certains déterminants socio-économiques et fonctionnelles (relatifs au système de soins et de sécurité sociale) constituent les champs d’intérêt du géographe. Compte tenu de sa manière de percevoir l’espace et de ses méthodes d’étude les phénomènes humains en déployant des outils d’analyse adéquats, les géographes peuvent générer une vision synoptique du phénomène de l’automédication tout en l’inscrivant dans son territoire local avec toutes ses spécificités socio-spatiales. A travers la méthode de contextualisation des discours, Larramendy S. et Fleuret S. ont étudié l’effet du milieu géographique sur les praticiens vis-à-vis l’automédication en particulier en termes de comportements et de positionnements. Cette étude a révélé l’importance majeure des données territoriales intéressant les soignés comme les soignants dans l’explication du comportement des praticiens et les perspectives actualisées au niveau des approches de l’automédication[17]. La relation entre les lieux et ses spécificités socio-spatiales et leurs éventuels impacts sur l’automédication a été étudiée dans une approche géographique. Elle est fondée sur la base des résultats du programme ANR Automed qui étudie les formes d’automédication dans la région du Pays de la Loire à l’Ouest de la France[18]. La cartographie des disparités spatiales de la pratique individuelle de l’automédication est l’une des spécificités et des méthodes utilisées dans les approches géographiques. Son apport dans l’analyse d’une éventuelle répartition contrastée de l’automédication est certain. Ce sont le plus souvent des données collectées via des enquêtes sur terrain comme le cas de celles auto-administrés dans les salles d’attente des cabinets des médecins généralistes. Un Système d’Informations Géographiques (SIG) a été mis en œuvre afin d’aborder la dimension spatiale de l’automédication et de comprendre « les pratiques spatiales et les capacités de chaque individu à maîtriser les ressources de son territoire pour expliquer le recours ou le non-recours à l’automédication et les finalités qui s’y rattachent »[19].

En Tunisie, la seule évaluation de l’automédication au niveau de la population tunisienne a été établie par l’Instit National de la Consommation (INC) à travers une enquête réalisée en 2014. Cette enquête effectuée auprès d’un échantillon de 2067 personnes réparties sur le territoire national a pu révéler d’abord, que 61% des tunisiens pratiquent l’automédication et 80% des personnes interrogées déclarent qu’en cas des pathologies banales, ils achètent les médicaments sur préconisations des pharmaciens. En outre, une personne sur quatre consulterait l’avis du médecin par téléphone avant d’acheter les médicaments sans recourir à la visite médicale dans le cabinet[20]. Par ailleurs, à nos connaissances, l’automédication n’a fait l’objet d’aucune approche géographique en Tunisie. Notre présente recherche réalisée sur l’agglomération de Sfax représente une tentative d’aborder une telle question, où les aspects territoriaux, socio-économiques et fonctionnels s’entrecroisent afin d’expliquer la propagation de cette consommation médicamenteuse excessive. Nous dressons donc par le biais d’une enquête, l’état des lieux du phénomène de l’automédication dans l’agglomération de Sfax en mettant l’accent sur les disparités spatiales, les perceptions diversifiées de cette pratique par les individus ainsi que les facteurs qui déterminent sa prolifération. Une telle pratique répandue nous incite à nous interroger sur ses dangers potentiels et à mettre en question la nécessité d’une culture du risque aidant à maîtriser ce phénomène.                              

Données et méthodes

Les données obtenues des sources officielles et utilisées dans la présente recherche concernent les indicateurs d’activités des structures hospitalières et le nombre des structures du secteur sanitaire privé dans l’agglomération de Sfax. L’analyse des perceptions populaires de l’automédication par les individus ainsi que les risques sanitaires associés à cette pratique sociale a été établie grâce à une enquête personnelle qui a duré 6 jours du 08 au 13 janvier 2018 au niveau de 14 officines privées dans l’agglomération de Sfax (figure 1). Afin d’optimiser la représentativité spatiale de notre travail d’investigation, ces officines ont été choisies dans divers secteurs. Nous avons également choisi de changer le lieu de l’enquête pendant la journée, c’est-à-dire une première officine durant la séance matinale (de 9h00 à 12h00) et une deuxième durant la séance de l’après-midi (de 15h00 à 18h00). Dans ce même souci d’élargissement de la représentativité de notre investigation, deux pharmacies de nuit ont fait partie également de notre réseau d’enquête (de 21h00 à 23h00). Nous notons que nous avons respecté la même durée d’enquête pour toutes les officines durant le jour (3 heures) et la nuit (2 heures). Nous signalons ici cette enquête constitue une deuxième partie d’un travail d’investigation plus large qui a traité dans sa première partie, la question des perceptions populaires de l’ambiance bioclimatique hivernale et les risques sanitaires associés à Sfax. Cette problématique fait l’objet d’une autre recherche dont les publications paraitront prochainement. Compte tenu des difficultés opérationnelles de mettre en œuvre les enquêtes sur terrain pour diverses raisons, nous avons réfléchi à rassembler les enquêtes intéressant plusieurs thèmes de recherche. Pour notre présent cas, nous avons consacré l’un des deux thèmes abordés dans notre travail d’enquête à investiguer les perceptions populaires de l’automédication et les risques que présente cette pratique pour la santé des individus. Chaque jour, nous avons questionné des personnes à la sortie d’une pharmacie après l’acquisition des médicaments durant la matinée et cela s’est répété l’après-midi au niveau d’une autre pharmacie.

Nous avons visé l’effectif total des clients fréquentant ces pharmacies dans les durées d’investigation citées ci-dessus (556 personnes). Cependant, nous notons que 70 personnes ont refusé de nous répondre à nos questions, soit 12,5% de l’effectif total. Finalement, nous avons questionné 486 personnes qui s’adressent aux pharmacies pour acquérir des médicaments.

Figure 1 : Réseau de déroulement de l’enquête personnelle sur l’automédication dans l’agglomération de Sfax (08-13 janvier 2018).

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018.

Le nombre des personnes achetant les médicaments sans présentation d’une ordonnance médicale est de 266 individus, soit 56% de l’effectif total questionné (486 cas). Ces personnes ont accepté gracieusement de nous accorder le temps nécessaire pour répondre à nos questions. Ces questions s’articulent autour des perceptions populaires entourant la pratique de l’automédication par des individus résidant à Sfax, ses causes et les risques sanitaires qui peuvent être attribués à une telle pratique (voir annexe). Changer l’angle de vision à l’automédication est une question primordiale pour notre recherche afin de comprendre sa banalisation et sa propagation au niveau de la population. C’est pour cela que nous nous sommes adressés à certains pharmaciens (5 pharmaciens) qui ont accepté de faire des entretiens avec nous. Cependant, il faut signaler que l’exécution de ces entretiens a été conditionnée par le respect de l’anonymat de leurs noms et de leurs pharmacies.

1. L’automédication : la pratique sociale et les perceptions populaires de la maladie

L’automédication désigne une utilisation personnelle des médicaments sans avis médical. Se soigner personnellement est une pratique sociale largement répandue au niveau de la population. Cette pratique est fortement influencée par la perception publique différente de la maladie et de ses types.

1.1. L’ampleur du phénomène de l’automédication à Sfax

Rares sont les études qui ont abordé la question de l’automédication avec ses dimensions sociale et économique en Tunisie. Cependant, ce domaine de recherche suscite théoriquement l’intérêt de disciplines diverses, comme l’épidémiologie, la médecine, l’économie de la santé… La géographie s’intéresse à une telle thématique puisque les aspects socio-spatiaux liés à l’automédication se présentent fortement et diffèrent d’une population à l’autre, au niveau des composantes de la même communauté humaine, d’un espace à l’autre et sur une période donnée. Les chiffres quantifiant ou estimant l’automédication à Sfax n’existent pas. Cependant, plusieurs acteurs sanitaires insistent sur l’importance d’un tel phénomène largement pratiqué par la population. Des responsables dans le Ministère de la Santé Publique, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), des pharmaciens, des médecins…déclarent que l’automédication représente une part considérable dans le volume annuel des médicaments consommés. Selon l’Institut National de la consommation, 61% des tunisiens pratiquent l’automédication[21]. Entre des affirmations indiquant un phénomène en pleine florescence et l’absence de toute information officielle précise, l’étude de l’automédication se trouve contrariée par de multiples obstacles entravant l’accès à une information fiable. Si les chercheurs dans le domaine de la santé publique peuvent mettre en œuvre des enquêtes permettant un accès plus ou moins garanti à l’information, les spécialistes en sciences humaines doivent faire face à plusieurs problèmes au niveau de leur travail d’investigation et de collecte des informations.

Par ailleurs, l’absence des informations sur l’automédication dans les bases de données officielles nous a imposé de les chercher au niveau de la population. L’exécution d’une enquête nous a permis de diagnostiquer l’état des lieux de l’automédication, ses perceptions par les individus ainsi que ses déterminants. Les résultats de notre enquête montrent que 56% de l’effectif total des personnes interrogées (486 cas) se procurent les médicaments auprès des pharmacies sans présentation d’une ordonnance médicale. Cette part des personnes pratiquant l’automédication est sujette d’une variation spatiale. Elle varie de 71% à 33,3% selon les pharmacies (figure 2). A l’inverse, la part moyenne des personnes achetant des médicaments avec ordonnance médicale est de l’ordre de 44% de l’effectif total questionné. Cependant, elle varie de 66,7% à 29% selon les pharmacies.

En revenant sur l’importance de l’automédication au niveau de l’effectif enquêté, il est apparu que plus de la moitié se soigne par elle-même sans recours à un médecin qui prescrit les médicaments sur ordonnance. Nous notons que la plupart des pharmacies (9 pharmacies) enregistrent une part supérieure de personnes pratiquant l’automédication que de personnes ne la pratiquant pas. Cela montre que cette pratique est très répandue dans l’agglomération de Sfax (figure 2). Cependant, cinq pharmacies montrent que les patients disposant d’une ordonnance représentent la part la plus élevée au niveau de l’effectif total (figure 2). Cela peut être expliqué par le fait que ces pharmacies s’installent près des polycliniques situées dans le centre-ville et sur les radiales (Errachid, Essalama, Chams, El-Alya…) et donc, leurs « clients » sont des patients hospitalisés dans ces structures de soins privées. Par conséquent, il est évident que la fourniture des médicaments s’effectue sur la base des ordonnances prescrites par les médecins de libre pratique traitant leurs patients dans ces polycliniques.

L’automédication est une pratique sociale fréquemment adoptée par la population de l’agglomération de Sfax. Elle est perçue différemment par les individus enquêtés, mais la typologie de la maladie et sa gravité constituent des déterminants majeurs de ce comportement envers les médicaments.

Figure 2 : Répartition spatiale des personnes interrogées et la part des individus pratiquant l’automédication par officine.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018. Cartographie : Elaboration personnelle.

1.2. Une pratique sociale fortement influencée par la perception publique de la maladie

La maladie est l’expression ultime d’une dégradation partielle ou entière de l’état du bien-être corporel chez les individus. Plusieurs facteurs déterminent cet état comme le bilan des échanges gazeux entre l’organisme humain et son environnement atmosphérique, l’état du système immunitaire défensif et la susceptibilité de son agression par les multiples agents pathogènes qui l’entourent…[22] [23].  De ce fait, la maladie est perçue, voire vécue différemment par les individus compte tenu de l’effet contrasté des facteurs cités ci-dessus ainsi que d’autres éléments liés en particulier à l’âge et au contexte de vie socio-économique des personnes. Entre maladies banales, plus ou moins graves et dangereuses, l’usage des médicaments avec ou sans avis médical diffère sous divers contextes. Nous notons que cette classification des maladies repose non seulement sur leurs symptômes et leurs conséquences sur la santé, mais aussi sur leur perception et leur jugement par les personnes questionnées.

Les maladies banales se caractérisent par une symptomatologie ordinaire et connu par le public. Elles ne présentent que rarement des effets fatals sur la santé et la vie des individus. Ces maladies peuvent être respiratoires, oculaires, cutanées, articulaires… Elles gâchent le bien-être des gens mais leur traitement est assez simple et ne mérite pas souvent la consultation médicale. Nos investigations ont pu révéler une panoplie d’affections qui sont considérées par les gens comme banales et cela justifie la pratique de l’automédication très répandue pour les soigner. Par exemple, les gens se soignent individuellement pour traiter des affections touchant les voies respiratoires supérieures et inférieures (grippe, angine, rhinopharyngite, trachéite, bronchite,…), les articulations (arthrose…), la peau (irritation, certaines mycoses…), les yeux (conjonctivites…). Les personnes questionnées (95% de l’effectif total) ne s’adressent aux médecins que rarement pour traiter ces affections banales (figure 3). Cependant, ces individus soulignent que la persistance des symptômes durant et après le traitement par automédication ainsi que la complication de leur état de santé à cause d’un syndrome grippal ou d’une bronchite aiguë par exemple, rendent la consultation médicale indispensable.

Au niveau des maladies dont la symptomatologie jugées par les individus questionnées « plus ou moins grave », cet ensemble pathologique se compose de certaines affections respiratoires, des douleurs rénales, digestives, gastriques… Ici, la pratique de l’automédication est fortement contrastée au niveau de la population qui présente ces signes pathologiques. Généralement, 53,5% des personnes questionnées déclarent qu’elles se soignent individuellement en achetant directement les médicaments auprès des pharmacies (figure 3).

Figure 3 : Pratique de l’automédication en fonction de types des maladies perçues par les individus questionnés.

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018.

Elles soulignent qu’elles s’appuient d’abord sur leur expérience et leur connaissance de leurs maladies sur la base des consultations médicales précédentes, pour choisir le type de traitement adéquat et de renouveler l’usage des médicaments prescrits et pris antérieurement. De plus, les pharmaciens jouent un rôle capital pour orienter les patients vers certains protocoles de traitement en leur préconisant le plus souvent certains médicaments plus efficaces ou récents. Cependant, la gravité des symptômes et les douleurs occasionnées par certaines maladies obligent les gens de consulter les médecins et de suivre un traitement administré par un praticien de santé. C’est dans le cas par exemple, des douleurs rénales, des crises d’asthme, des infections bronchiques et d’une diarrhée aiguë et prolongée et donc, les individus ne prennent pas le risque de prendre des médicaments sans avis médical. Cela justifie le taux moins élevé (un peu plus de la moitié des personnes questionnées) des personnes pratiquant l’automédication par rapport à la première catégorie des maladies banales.

Concernant les maladies qualifiées « dangereuses », la quasi-totalité de la population questionnée (98,7%) est suffisamment consciente d’un éventuel usage inadéquat des médicaments. Ce sont essentiellement la cardiopathie, l’hypertension, le diabète, l’épilepsie… qui sont considérées des pathologies chroniques et sujettes d’une surveillance régulière et continue par le corps médical. De plus, le traitement de ces maladies et la sauvegarde de la stabilité de l’état de santé des patients nécessitent un contrôle minutieux de certains indicateurs qui sont prospectés par des analyses biologiques régulières. En fonction des résultats de celles-ci, l’usage des médicaments et le dosage se définissent. Il ressort finalement que la pratique de l’automédication ne dépasse pas 4% de l’effectif total des individus questionnés (figure 3).

Ainsi, la perception divergente de la maladie par les individus est un élément fondamental justifiant la pratique de l’automédication. Cependant, il faut noter que même si la maladie est banale ou présentant une symptomatologie plus ou moins sérieuse, la gravité des douleurs et les éventuelles complications expliquent l’administration médicale du traitement et donc l’atténuation de la pratique de l’automédication.

2. Des raisons multiples justifiant l’automédication à Sfax

Multiples sont les facteurs justifiant la pratique de l’automédication par les individus dans l’agglomération de Sfax. Ils sont liés à la situation des acteurs publics et privés de la santé publique ainsi que le contexte socio-économique des personnes.

2.1. Secteur sanitaire public en crise

Face d’une part, aux demandes galopantes en matière de soins et d’autre part, à une infrastructure sanitaire publique qui ne s’est pas développée proportionnellement à cet accroissement flagrant, une crise épineuse s’est aggravée au fil des décennies, marquant le fonctionnement des structures de santé publique dans l’agglomération de Sfax. Cependant, il est indispensable de se rappeler le fonctionnement du système de soins public et la hiérarchie entre ses diverses composantes afin de comprendre les multiples facettes de la crise dont elles souffrent. Cette hiérarchie se présente dans la carte sanitaire (figure 4). En effet, les Centres de Santé de Base (CSB) constituent la première ligne de recours qui interceptent les demandes de soins ambulatoires (la consultation généraliste). Si le cas du patient nécessite un examen plus poussé, il sera transféré vers les structures de la seconde ligne de recours (les Centres Intermédiaires (CI)) et dans le cas extrême, vers les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) qui occupent le sommet du système de soins public tunisien. La crise du secteur sanitaire public a de multiples aspects et affecte durement la qualité des prestations octroyées à la population.

Figure 4 : Répartition spatiale des structures de soins publiques dans l’agglomération de Sfax en 2016.

Source : Données du Ministère de la Santé Publique, 2016. Cartographie : Elaboration personnelle.

Les aspects montrant cette crise des structures sanitaires publiques ont fait l’objet de plusieurs recherches[24] [25], mais nous avons évoqué aussi ce déterminant primordial dans notre questionnaire puisqu’il conditionne l’accès de la population toutes catégories sociales confondues aux soins et justifie ainsi l’importance de l’automédication.

Au niveau de la première ligne de recours, l’agglomération de Sfax est bien lotie par un réseau de CSB ou dispensaires (29 CSB en 2017) (figure 4). Ceux-ci fonctionnent selon un rythme de consultations (c’est-à-dire le nombre de jour(s) par semaine où la consultation médicale est disponible dans le dispensaire) élevé (dans 80% des CSB de l’agglomération de Sfax, le rythme de consultations dépasse 4 jours / 6)[26]. Il ressort qu’à ce niveau de la Santé de Base que le niveau d’accès aux soins primaires est satisfaisant bien que l’offre des médicaments aux patients n’est pas toujours garantie (figure 5).

Figure 5 : Aspects de la crise des établissements publics de soins perçus par les individus questionnés.

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018.

Par ailleurs, les aspects de la crise deviennent de plus en plus perceptibles au niveau de la seconde ligne de recours (intermédiaire) et surtout au niveau hospitalo-universitaire. A l’échelle de l’agglomération de Sfax, les deux Centres Intermédiaires (El-Matar à l’Ouest et Sakiets au Nord de l’agglomération) ont été installées dans l’objectif d’alléger la pression sur les structures hospitalo-universitaires, surtout au niveau des consultations spécialisées et les actes de prospection complémentaires. Cependant, la forte demande en matières de soins et l’insuffisance du corps médical et paramédical et les moyens logistiques, ont à l’origine d’une congestion qui a fortement affecté l’accès aux soins et la qualité des prestations octroyées à la population. Parmi les indicateurs de la crise dans ces centres intermédiaires sont les longs délais des rendez-vous médicaux ainsi que l’indisponibilité occasionnelle des services de prospection à cause des pannes matérielles et le manque de médicaments (figure 5).

Les structures hospitalo-universitaires sont présentées par les deux CHU Hédi Chaker et Habib Bourguiba. Si le premier est spécialisé dans les soins médicaux (consultations spécialisées et admissions hospitalières), le deuxième est à vocation chirurgicale[27]. Un troisième CHU qui a été mis en place grâce à un don chinois mais tarde encore jusqu’au 2018 d’entrer en exploitation, vient d’appuyer l’infrastructure hospitalière dont ses services souffrent d’une saturation épineuse[28]. La congestion caractérise les services de ces deux CHU, qui connaissent le vieillissement des locaux et du matériel, l’insuffisance en matière des ressources humaines ainsi qu’un déficit financier qui les entravent de remplir au mieux leurs tâches[29]. Tous les indicateurs d’activité hospitalière (durée moyenne de séjour (8 jours), taux d’occupation des lits (93%), taux de rotation des lits (44%)…) montrent une saturation aiguë[30]. Cela signifie que la demande en matière de soins dépasse les capacités de ces deux structures. Une infrastructure hospitalière qui ne s’est pas développée en concordance avec l’accroissement de la demande, surtout que les deux CHU de Sfax sont fréquentés par des patients originaires des gouvernorats du Sud et du Centre-Ouest du pays[31] [32], ont abouti à une crise qui n’a cessé de s’amplifier.

Nos investigations ont permis de souligner l’impact de ce déficit des structures sanitaires publiques sur la pratique de l’automédication. Toutes les personnes questionnées (100%) ont mis l’accent sur la faiblesse fonctionnelle des structures sanitaires publiques : Indisponibilité et long délais des rendez-vous des consultations spécialisées, panne matérielle fréquente du service de radiographie couteux (scanner et IRM indisponible), capacité hospitalière insuffisante, manque de médicaments ainsi que les mauvaises conditions d’accueil (en particulier du personnel paramédical) et d’attente dans les CHU (figure 5). D’après leurs mauvaises expériences dans ces structures, 72% des personnes questionnées préfèreront de se soigner personnellement ou d’iront consulter chez un médecin privé, au lieu d’aller à l’hôpital et se galérer dans leurs services et surtout d’être mal traités par leurs personnels non coopératifs.

2.2. Coût élevé des prestations dans le secteur sanitaire privé

Les établissements sanitaires privés ont connu un essor sans précédent à Sfax depuis les années 1990 (Fakhfakh, 2000). Cela se manifeste par l’installation d’un nombre important de cabinets médicaux de libre pratique (385 généralistes et 723 spécialistes en 2016), 42 laboratoires d’analyses biologiques, 23 centres d’imagerie médicale et 14 polycliniques[33]. Nous notons qu’outre l’augmentation de la taille démographique de l’agglomération (plus de 650 000 habitants actuellement) et les flux des patients extra-régionaux, la fréquentation d’une patientèle libyenne[34] a contribué au développement du secteur sanitaire privé.

Les prestations médicales n’ont cessé d’augmenter au fil des années, sans prise en compte de la situation socio-économique difficile des classes sociales moyennes et fragiles. Celles-ci ont vu leur revenu et leur pouvoir d’achat s’écrouler surtout durant ces dernières années. Les personnes enquêtées ont souligné l’aspect coûteux des services de soins dans le secteur sanitaire privé. Nous notons dans ce contexte que 75,6% des personnes questionnées ont déclaré que leurs revenus ne leur permettent pas de consulter chez un médecin privé assez fréquemment. Pour un employé, un artisan ou un ouvrier dans un établissement public ou privé, il est difficile de supporter les coûts du circuit complet du traitement. Une personne questionnée souligne que le traitement d’une bronchite aiguë lui a coûté près de 40% de son salaire mensuel. Les longs délais des rendez-vous pour les actes chirurgicaux dans les CHU obligent les gens de s’adresser aux polycliniques et de trouver des solutions pour payer le coût de leurs soins qui dépassent largement leurs capacités financières.

Par ailleurs, il faut noter que les problèmes du système d’assurance maladies n’ont pas réussi à résoudre efficacement l’accès aux soins privés et l’acquisition des médicaments.

2.3. Médicaments non couverts par la Caisse d’Assurance Maladies (CNAM)

En Tunisie, la Caisse Nationale d’Assurance Maladies (CNAM) est une structure publique qui se charge de la couverture sociale des ménages principalement à travers ses trois régimes de couverture sanitaire. En effet, un régime public ouvre les droits aux affiliés de bénéficier gratuitement des soins seulement dans les structures de soins publiques. Deux autres régimes privés (régime de médecin de famille et celui de remboursement des dépenses de santé) permettent la couverture d’une partie (généralement les 2/3) du coût des dépenses des soins de leurs affiliés dans les établissements de soins privés. Cependant, cette couverture des dépenses de santé est limitée par un plafond annuel de 200 dinars octroyé par la CNAM à chaque famille. Depuis sa mise en place en 2004, la CNAM a signé des conventions avec tous les acteurs des services de soins définissant la tarification des honoraires et des services octroyés à ses affiliés sociaux ainsi que les taux de remboursement par type de soins. Cependant, le remboursement des médicaments n’est pas toujours certain. De plus, le remboursement des médicaments importés s’effectue sur la base des tarifs de ceux génériques, c’est-à-dire qui sont fabriquées en Tunisie. De ce fait, le patient doit payer le médicament en plein tarif dans le premier cas et une grande partie dans le deuxième cas.

La mise en question de ce problème de la couverture des médicaments dans notre enquête a permis de souligner son effet dans l’orientation des individus vers la pratique de l’automédication. Nous notons aussi que cet élément d’accès aux médicaments est considéré par les gens comme indicateur d’élévation du coût des dépenses de soins. Une partie des personnes questionnées (25,3% de l’effectif total) ont présenté leur mécontentement puisque certains traitements dermatologiques, nutritionnels, orthopédiques et gastriques…ne sont pas pris en charge par le système d’assurance maladies. Cette absence de remboursement constitue un motif de refus de la consultation chez le médecin (pour que le médicament soit remboursé, il faut qu’il soit acheté par ordonnance médicale) et du choix de l’automédication. D’après eux, si le médicament va être acheté en plein tarif même avec présentation d’une ordonnance médicale puisqu’il n’est pas reconnu par la CNAM, il est donc inutile d’aller consulter chez le médecin. Il s’agit donc d’une manière d’économiser les dépenses de santé et ici, il faut souligner le rôle capital du pharmacien qui renseigne et conseille ses clients à propos du choix et de l’usage des médicaments.

Pour une bonne partie non négligeable de la population questionnée (76,8%), le non remboursement des médicaments d’homéopathie par la CNAM est une principale cause de l’automédication. Compte tenu des bienfaits de ce type de traitement à base végétale et non nocif pour l’organisme humain, les produits homéopathiques sont de plus en plus demandés. Nos entretiens avec des pharmaciens ont permis de souligner cette orientation vers l’adoption du traitement homéopathique et la prise de conscience publique des effets inconnus à long terme des produits chimiques sur la santé. Ils ajoutent que même en l’absence d’une ordonnance médicale, ils s’appuient sur leurs expériences pour fournir des médicaments homéopathiques à leurs patients.

2.4. Insuffisance du plafond annuel des dépenses de soins

Nous avons mentionné ci-dessus que la CNAM a fixé un plafond annuel de 200 dinars par ménage pour couvrir leurs dépenses de santé chez les prestataires du secteur sanitaire privé. Cependant, sur le plan opérationnel, ce plafond est strictement insuffisant pour une famille dont la taille dépasse le plus souvent quatre personnes. Face à l’élévation acharnée du coût des prestations de soins dans le secteur privé, ce plafond ne peut durer que deux ou trois mois selon nos investigations. Alors, le reste de l’année, l’affilié doit payer totalement ses frais chez les prestataires de soins ou pratiquer l’automédication dans les limites possibles. Toutes les personnes questionnées déclarent que ce plafond annuel est insuffisant pour qu’ils bénéficient convenablement de la couverture partielle de leurs dépenses de soins. Généralement, l’épuisement du plafond annuel des dépenses de santé est une cause majeure pour que les individus s’orientent vers l’automédication. Cela devient plus perceptible au niveau des ménages à revenu modeste. L’automédication devient une obligation pour économiser au moins les frais de la consultation médicale et les autres actes complémentaires.

Le choix de l’automédication est également lié au contexte socio-économique fragile des ménages.

2.5. Situation socio-économique fragile des individus

Le contexte socio-économique influe fortement sur la capacité des individus à accéder aux services de soins et à sauvegarder leur bien-être et leur santé. Notre enquête a pu révéler qu’une grande partie des personnes questionnées (72%) appartient à la classe moyenne (30,6%) et fragile (41,4%) (figure 6). Même si les critères de la classification sociale des individus se diversifient et diffèrent selon les approches et leurs contextes d’établissement[35], le statut professionnel des individus a été retenu comme le critère principal afin de les classer dans les deux catégories sociales citées ci-dessus. En effet, nous avons considéré les fonctionnaires du secteur public et les employés des entreprises privées disposant d’un revenu stable et permanent ainsi que les personnes exerçant une profession libérale (artisan, commerçant,…) comme éléments appartenant à la classe moyenne (figure 6). Cependant, les ouvriers dans les ateliers ou les travailleurs exerçant une activité non stable ou aléatoire et disposant d’un revenu non régulier ainsi que les chômeurs sont considérés comme une classe sociale fragile. Nous notons dans ce contexte de définition de la situation socio-économique que d’autres éléments ont été interrogés lors de nos entretiens (lieu de résidence, type de logement, système d’affiliation sociale…) afin de bien cerner l’appartenance sociale des personnes questionnées et de comprendre éventuellement leur comportement envers l’automédication.

Figure 6 : Catégories socio-professionnelles des personnes questionnées.

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018.

La dégradation du contexte socio-économique dans le pays en particulier depuis la révolution de janvier 2011 a fortement affecté les conditions de vie des ménages à Sfax. L’inflation continue et flagrante, la dévaluation de la monnaie nationale, la faillite des entreprises privées, l’endettement des établissements publics, l’accroissement du taux de chômage…sont parmi les aspects d’une crise économique aigue qui a bouleversé la situation matérielle des classes moyennes et fragiles. Celles-ci ont vu leur pouvoir d’achat s’effondrer au fil des années et leurs revenus s’altérer pour ne satisfaire que les besoins essentiels de vie. Si ce constat est valable pour les catégories sociales qui disposent un revenu stable, la situation est dure pour les autres classes fragiles puisque leurs besoins de première nécessité ne sont pas toujours garantis.

Les effets de la crise économique sur l’accès des individus aux services de soins ont plusieurs aspects. En effet, la persistance de cette crise et son aggravation pendant ces dernières années ont fortement affecté la capacité des autorités publiques d’assurer le financement nécessaire pour un bon fonctionnement des établissements de soins publics. L’insuffisance matérielle et de fourniture des outils et des produits de soins d’usage quotidien, le manque de médicaments, l’atténuation voire la suspension de recrutement du corps médical et paramédical ainsi que la diminution des budgets des établissements sanitaires publics influencent directement leur aptitude à assurer un encadrement sanitaire optimal de la population qui les fréquente. Cependant, la situation déficitaire des établissements de soins publics en particulier les CHU est liée également à la mauvaise gestion et à la corruption répandue dont les formes et les méthodes se diversifient[36]. Le désengagement de l’état s’observe aussi au niveau de la couverture des dépenses de santé par la CNAM. Face à la situation déficitaire de cette caisse, une tendance de refuser les demandes de prise en charge des médicaments, d’activité de soins, des outils paramédicaux…a été remarquée ces dernières années. Nos entretiens ont pu révéler plusieurs cas (35,6% de l’effectif total questionné) qui se plaignent des décisions qu’ils considèrent « injustes » de la part de la CNAM qui a refusé leurs demandes légitimes de bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle de diverses prestations citées ci-dessus. Ces personnes enquêtées précisent que ce refus accentue leur souffrance et leur vulnérabilité face à la maladie.

Par ailleurs, les effets directs de la crise économique sur les individus sont différents. L’inaccessibilité à une bonne alimentation, des conditions de logement inadaptées ainsi qu’un cadre de vie inapproprié pour un état de santé optimal, cela contribue à la fragilisation des individus face aux maladies. Cette vulnérabilité face à la maladie s’accentue proportionnellement avec le niveau de la précarité sociale des individus. Ce sont les personnes appartenant à la classe sociale fragile voire diminue qui voient leurs états de santé se dégrader davantage sous un tel contexte socio-économique difficile. Selon eux, l’accès aux établissements de soins publics n’est pas garanti et le secteur sanitaire privé n’est pas accessible. Ils ne se sentent pas sécurisés dans leur vie. Donc, ils pratiquent l’automédication dans les limites possibles afin de soigner les maladies dont ils sont capables de traiter. Pour les autres affections, ils comptent sur leur capacité de résistance des symptômes et des douleurs.

Si l’automédication apparaît une solution instantanée et imposée par un contexte favorable, elle est apparue banalisée par le public sans prise en considération de ses risques à court et à long termes.

3. Des dangers potentiels et culture du risque en question

Être conscient des dangers potentiels de l’automédication s’inscrit dans une approche plus globale qui porte sur la constitution d’une culture du risque dans le domaine de la santé communautaire. Le volet éducatif et l’identification des responsabilités s’avèrent également primordiaux.

3.1. La culture du risque dans le domaine de la santé communautaire, quelle utilité ?

Aujourd’hui, le thème du risque est primordial pour comprendre le contexte de vie des sociétés contemporaines et les multiples défis auxquels elles doivent se confronter. Cela justifie l’adoption par plusieurs chercheurs comme Ulrich Beck[37] et Anthony Giddens[38] du concept « société du risque »[39], qui signifie qu’outre l’exposition aux risques naturels (séisme, volcanisme, inondations…), les sociétés produisent elles-mêmes des risques. Ceux-ci se sont exacerbés en concordance avec le changement du comportement individuel et la multiplication des activités anthropiques[40]. La diversité des facteurs de risque, leurs origines ainsi que l’attention croissante à cette question primordiale ont permis le développement du concept de la « culture de risque »[41].

D’après Géorisques, le site du ministère de la transition écologique et solidaire français, la culture de risque se définit par « La connaissance par tous les acteurs (élus, techniciens, citoyens, etc.) des phénomènes naturels et l’appréhension de la vulnérabilité. L’information des populations, et ceci dès le plus jeune âge, est le moteur essentiel pour faire progresser la culture du risque… Développer la culture du risque, c’est améliorer l’efficacité de la prévention et de la protection… La culture du risque permet une meilleure gestion du risque. »[42].

Dans le domaine de la santé communautaire, le facteur de risque épidémiologique connu (tout agent pathogène comme les virus, les bactéries, les parasites, les champignons, …) font l’objet d’une surveillance et d’une lutte continues. Cependant, certains comportements et modes de vie des individus sont responsables de la génération et de l’émergence des risques sanitaires[43]. A ce propos, il a été montré que la perception des risques sanitaires est liée à l’identité culturelle des personnes et leur appartenance sociale et donc l’attribution de responsabilité se trouve fortement influencée par celles-ci[44]. Le contexte général est marqué par la montée en puissance de la sécurité sanitaire et l’intégration d’une culture de risque dans les perceptions et les pratiques chez les professionnels de la santé et les individus. De point de vue comportemental, l’accent a été mis beaucoup plus sur les risques de tabagisme et de ceux liés aux accidents routiers que sur le mauvais usage des produits pharmaceutiques.

Si la marge de manœuvre s’avère limité pour atténuer les facteurs étiologiques naturels exogènes, les causes comportementales de risques sanitaires quant à elles, peuvent être maîtrisées et réduites. Une prise de conscience et une culture de risque développée et répandue peuvent l’œuvrer. L’automédication comme étant un facteur générant un risque médicamenteux, peut être redressée par une culture du risque bien fondée et ciblée.

3.2. La prise de conscience des dangers de l’automédication : un volet capital de la culture du risque

Comparés aux bénéfices limités de l’automédication, les dangers sont nombreux et loin d’être entièrement perçus par les individus. Le manque de connaissances sur les effets potentiels d’un médicament donné est très fréquent. Dans ce contexte, notre enquête a permis de mettre l’accent sur certains dangers liés à l’automédication et dont les personnes questionnées déclarent qu’elles ont en conscientes (figure 7). En effet, cinq types de dangers liés à l’automédication ont été soulignés par les personnes questionnées. Le premier danger fréquent est celui de l’auto-diagnostic erroné. 87,3% des réponses ont précisé que les individus se trompent dans le diagnostic de la maladie à cause de la similitude des symptômes et donc ils ne choisissent pas le bon médicament. Cet auto-diagnostic survient lorsque les individus se rendent en pharmacie et demandent un médicament donné (en spécifiant le nom) sans consultation l’avis du pharmacien. Cependant, certains individus précisent que le pharmacien intervient parfois pour préconiser le médicament adéquat après avoir demandé les motifs de son achat par le patient. De plus, une partie importante des réponses (53,7%) précise la disposition d’une connaissance superficielle sur les effets directs du médicament et les affections qu’il traite (figure 7). Ils se réfèrent rarement à la notice pour connaitre le potentiel thérapeutique du médicament choisi. Cette mauvaise connaissance s’amplifie au niveau des effets secondaires du médicament, puisque 95,6% des réponses indiquent l’ignorance des individus de ces effets qui peuvent dégrader leurs états de santé (figure 7). La gravité de ces effets secondaires est variable ce qui rend indispensable l’arrêt du traitement dans les cas extrêmes.

Figure 7 : Les dangers de l’automédication signalés par les personnes questionnées.

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018.

Le quatrième danger lié à l’automédication présenté par les personnes questionnées est celui de l’association de plusieurs médicaments. 90,3% des réponses soulignent l’usage simultané de plusieurs médicaments qui sont utilisés par logique de complémentarité (par exemple, les anti-inflammatoires et les antibiotiques) (figure 7). Une telle pratique peut aboutir à des complications graves parfois irréversibles et potentiellement menaçantes la vie des patients. Enfin, l’auto-administration de la posologie du médicament pose un problème puisque 43,6% des réponses la signalent (figure 7). Cette mauvaise auto-administration de la posologie du médicament se manifeste dans les doses journalières non adaptés, leur répartition inadéquate pendant la journée ainsi que le non-respect du mode d’administration. Ces erreurs de posologie et de l’emploi du médicament peuvent aggraver l’état morbide ou retarder le rétablissement.

Nos entretiens avec des pharmaciens portant sur les dangers potentiels de l’automédication nous ont permis de déterminer d’autres répercussions sur l’éventuelle prise en charge médical du patient. Nos interlocuteurs précisent d’abord, que le traitement associant plusieurs médicaments est à l’origine des effets indésirables parfois graves à cause de l’interaction médicamenteuse. Celle-ci peut modifier ou annuler l’effet du médicament. En outre, les personnes âgées ou tout sujet souffrant d’une maladie chronique et suivant un traitement habituel (de longue durée) peuvent subir des complications dangereuses suite à la prise de certains médicaments en automédication. En outre, le traitement par automédication est parfois inefficace. Cela est expliqué par le fait que le patient arrête la prise de médicament avec la disparition immédiate des symptômes alors qu’un traitement prescrit préconise son prolongement au-delà de la disparition des symptômes. Cela est plus fréquent lors du traitement des infections bactériennes puisque les patients arrêtent de prendre leurs antibiotiques avant même la fin de la boîte des comprimés et dès qu’ils se sentent mieux. De plus, de multiples problèmes peuvent se poser lors de la prise en charge médicale. Généralement, le patient ne met pas au courant son médecin à propos des médicaments pris en automédication qui affectent les résultats des analyses biologiques et donc aboutissent à un diagnostic médical peu fiable.

Nous mettons l’accent sur l’un des dangers que les individus ne le prennent pas au sérieux à cause de sa consommation fréquente. Les antibiotiques qui sont le plus souvent accessibles en automédication, peuvent altérer silencieusement la santé des gens surtout en cas d’auto-diagnostic erroné. Nous avons calculé et cartographié la part des personnes enquêtées achetant des antibiotiques dans l’effectif total des individus pratiquant l’automédication. La part moyenne est de l’ordre de 48,5% et elle varie selon les pharmacies de 72,2% à 20%. Nous notons que les officines installées près des quartiers populaires sont marquées par des taux élevés d’usage d’antibiotiques en automédication comme les cas des pharmacies 8 et 10 qui enregistrent respectivement 72% et 59% (figure 8).

Ces parts élevées montrent un usage abusif des antibiotiques incité par l’accès facile à des médicaments qui ne seront théoriquement desservis qu’avec une ordonnance médicale. Par exemple, la confusion entre les symptômes d’une rhinopharyngite, un syndrome grippal, une angine ou une sinusite est très fréquente. Cela conduit sous l’effet d’un auto-diagnostic individuel erroné et sans consultation de l’avis du pharmacien à prendre des antibiotiques pour traiter une infection virale. De plus, l’usage des antibiotiques est défini en fonction de la puissance et de la gravité de l’infection et l’agent pathogène qu’il cause. Traiter une infection banale par une antibiotique puissante nuit le système immunitaire des gens et peut être à l’origine des effets secondaires potentiellement graves. Certains de ces effets n’apparaissent qu’à long terme et comme conséquence de l’usage excessif et démesuré des antibiotiques.

Les dangers liés à l’automédication sont multiples. Ils feront l’objet d’une culture de risque optant pour la sensibilisation du public des risques encourus lors de l’usage non sécurisé des médicaments. Selon Talbert et al.,[45] « la frontière entre substance toxique et médicament est quelque fois difficile à cerner car tout médicament est un poison potentiel et tout poison peut devenir un médicament, c’est une question de dose, de posologie ! ». C’est de l’antibiothérapie auto-prescrite et auto-administré qu’il faut avertir les gens compte tenu ses impacts connus mais surtout méconnus jusqu’aujourd’hui.

Figure 8 : Variation spatiale du taux des personnes achetant des antibiotiques par automédication

Source : Enquête personnelle, 08-13 janvier 2018. Cartographie : Elaboration personnelle.

Discussion

Nous avons considéré l’automédication dans notre présent travail toute consommation de médicaments sans avis médical. Cependant, il s’agit de l’un des aspects de l’automédication étudié car celle-ci désigne également toutes les manières de se soigner individuellement en utilisant des pratiques et des produits aboutissant finalement et dans l’entière autonomie, à la sauvegarde de la santé des individus et à son rétablissement. Par exemple, l’enquête menée par l’INC citée ci-dessus a montré que 50% des personnes questionnées (2067 individus) préfèrent la médecine traditionnelle à base des plantes médicinales et dont le coût est moins cher que le traitement chimique[46]. Un autre type de traitement se présente également à Sfax comme ailleurs, en utilisant le Coran, le livre sacré des musulmans. Le « roqya », c’est-à-dire un ensemble de versets du Coran et des supplications récitées par le souffrant, est une forme d’automédication qui est destinée à traiter les maladies psychiques et neurologiques ainsi que les personnes « possédées » et « ensorcelées »[47]. Ces types de maladies sont aussi traités dans « les zaouïa », c’est-à-dire les marabouts des hommes saints ou « les wali »[48].

En termes de représentativité spatiale et sociale de notre enquête, nous suggérons atteindre un niveau satisfaisant lors de la conception et la mise en œuvre de notre travail de terrain. La totalité des personnes (556 individus) s’adressant aux 14 pharmacies dans divers secteurs de l’agglomération de Sfax durant des jours et à différents moments de la journée a été interrogé. Le taux moyen des personnes questionnées pratiquant l’automédication (56%) permet de souligner l’apport de notre enquête dans l’identification et la quantification d’un phénomène qui n’a pas fait l’objet d’études antérieures à Sfax. Cependant, malgré ces acquis, nous ne pouvons pas négliger le fait aléatoire de notre enquête puisque le taux des personnes enquêtées achetant les médicaments par ordonnance médicale (44%) ainsi que celui des individus refusant de répondre à nos questions (70 individus) ne sont pas négligeables. Il résulte que nous devons être prudents pour toute généralisation des résultats de notre recherche compte tenu des limites temporelles et spatiales de notre enquête. Cela reflète la nécessité de multiplier l’investigation dans un cadre plus exhaustive sur les plans spatial et social et sur une période plus longue afin de bien élucider ce phénomène.

Etablir des entretiens avec les pharmaciens n’était pas une tâche facile. En effet, peux de pharmaciens ont accepté d’aborder la question de l’automédication. Compte tenu de la sensibilité de ce thème pour les pharmaciens qui se sentent responsables de sa propagation au niveau de population de l’agglomération de Sfax, la majorité préfère de s’échapper de l’entretien et de refuser de nous accueillir sous divers prétextes (faute du temps, indisponibilité, confidentialité de leur travail, secrets de leurs patients…). Certains pharmaciens se montrent souciés de notre présence près de leurs officines pour interroger les patients et ne cachent pas leur inquiétude et leur mécontentement à notre égard.

Le déroulement de l’enquête avec les patients n’était pas simple. Le fait de questionner des individus de différents âges, cultures et d’appartenance socio-spatiale nécessite une patience, une attentivité et une présence totale pour interagir avec les soucis présentés par les sujets interrogés. La négligence voire le mauvais traitement de la part des personnes refusant de participer à notre enquête est parmi les difficultés rencontrées dans notre travail de terrain.

Nous avons consacré entièrement notre présent travail à analyser l’automédication dans sa mauvaise facette. Cependant, il faut se rappeler que l’automédication est autorisée dans certains cas et pour un certain nombre de médicaments. Si nous n’avons pas évoqué ce type d’automédication, cela est justifié par la prépondérance du deuxième type non contrôlé. C’est ce type qui se propage à Sfax et génère des risques pour la santé des individus et qui fera ainsi l’objet de la culture du risque présumée.

Octroyer une grande responsabilité de la propagation de l’automédication au patient est un jugement à tempérer. Pour une bonne partie des personnes questionnées, l’automédication est une solution imposée. Si elles parviennent à accéder facilement à un service de soins de bonne qualité et dans les conditions d’hygiène et de respect propices dans les établissements de soins publics et si le coût des prestations de soins privés est abordable, elles ne prennent pas le risque de s’automédiquer. Un contexte socio-économique fragile leur oblige de s’adapter à la précarité pour rétablir en priorité les fonctions fondamentales de leurs corps. Ces individus se sentent des victimes des systèmes publics de soins et de sécurité sociale déficitaires et non équitables, qui leur mettent face à face à un double fardeau : assurer des dépenses colossales chez les prestataires de soins privés ou pratiquer l’automédication avec tous ses dangers potentiels.

Conclusion

L’automédication est un phénomène répandu dans l’agglomération de Sfax. Ce comportement personnel envers les médicaments est un choix précédé par un auto-diagnostic et une auto-prescription le plus souvent aléatoire. La marge d’intervention de pharmacien est fortement variable et dépend de la coopération et l’ouverture du patient. Celui-ci choisit l’automédication volontairement comme un signe d’indépendance vis-à-vis les prestataires de soins et de confiance en soi et de maîtrise du protocole de traitement. Cependant, l’automédication s’impose comme le seul moyen accessible pour se soigner, compte tenu de l’incapacité de supporter le coût de traitement. Les facteurs favorisant la pratique de l’automédication sont nombreux. Sans prétendre une entière exhaustivité de ces facteurs, notre enquête a pu mettre l’accent sur une multitude de déterminants essentiellement liés à la crise des établissements sanitaires publics et le contexte socio-économique des individus qui ne leur permettent pas de se soigner dans les structures de soins privées. L’automédication constitue une réponse contre un contexte précaire et une vulnérabilité sanitaire et socio-économique accrue des individus. Elle est perçue comme une solution à la portée de la plupart des catégories sociales pour rétablir et sauvegarder leur état de santé.

Bien que l’usage des médicaments soit autorisé pour traiter certaines affections banales dans le cadre d’une automédication raisonnable, les individus encourent des dangers potentiels à cause d’une consommation médicamenteuse non contrôlée. Plusieurs atteintes peuvent survenir et divers organes et fonctions sont susceptibles d’être touchés à cause des dangers de l’automédication. La prise en compte de ces dangers et leur analyse détaillée ont permis la mise en question de la responsabilité de la propagation d’un tel phénomène au niveau de la population de l’agglomération de Sfax. Le patient est le responsable prépondérant depuis l’auto-diagnostic, l’auto-prescription et la prise de la décision de s’automédiquer. Cependant, l’accès facile aux médicaments et la banalisation de leur usage permettent d’inculper le pharmacien. Sous prétexte de fournir des conseils et l’encadrement de tout usage autorisé de l’automédication, le pharmacien se transforme en médecin pour prescrire le traitement adéquat aux patients.

Le phénomène de l’automédication diffère sur le plan spatial et cela se manifeste selon notre enquête par le taux des individus qui la pratique. Sur le plan social, toutes les catégories sociales sont concernées par ce phénomène, mais essentiellement ce sont les plus fragiles qui pratiquent l’automédication fréquemment. Notre enquête a permis de dresser l’état de lieu et les déterminants de la pratique de l’automédication au niveau de la population des l’agglomération de Sfax, malgré la représentativité assez limitée de notre enquête dans le temps et l’espace. La prise en compte du phénomène de l’automédication est primordiale dans l’établissement des approches en médecine communautaire et en géographie de la santé car il influe directement sur la représentativité de la population étudiée et recensée par les dispositifs de soins publics. Un tel phénomène nécessite avant tout une prise de conscience publique pour épargner les gens de ses répercussions parfois irréversibles.

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Annexe

Questionnaire d’enquête de la perception de l’automédication et les risques associés dans l’agglomération de Sfax

Date ……janvier 2018.

Pharmacie ………………………………   Route : ……………………  Séance : ……………………………

1. Données personnelles

Sexe : M □     ;            F □                 Age (ans) : ……………

Lieu de résidence : ………………………… ; Secteur : ………………………………

Type de logement : appartement □ ; maison traditionnelle □ ; villa □ ; maison dans un quartier populaire □ ; autre : (préciser) …………………………..

-Vous êtes : propriétaire □ ; locataire □

Régime d’affiliation Sociale : régime public □ ; régime de médecin de famille □ ; régime de remboursement □ ; carte de soins à bas prix □ ; carte de soins gratuits □ ; non affiliés □

2. Fréquence de l’automédication

– Vous achetez le médicament : avec ordonnance □ ;  sans ordonnance □

-Vous achetez le médicament pour : vous □ ;  autre(s) personne(s) □

-Vous pratiquez l’automédication : absolument □ ; rarement □ ; occasionnellement □ ; fréquemment □

-Pouvez vous convertir votre fréquence en note sur 10 : ………….

3. Automédication et perception des maladies

-L’automédication pour vous : un choix par conviction □ ; une solution imposée □

-L’automédication représente pour vous : économies des dépenses de santé □ ; gain du temps précieux □ ; autre : ………………………….(à préciser)

-L’usage des médicaments se base sur : consultation médicale antérieure □ ; décision personnelle □ ; conseils du pharmacien □ ; autre : ………………………….(à préciser)

-Quels types de médicaments vous achetez ? antibiotique □, anti-inflammatoire □ ; anti-douleur □ ; corticoïde □ ; broncho-dilatateur □ ; Antiseptique □ ; homéopathie □ ; autre : ………………………….(à préciser)

-Pour traiter quelle(s) maladie(s) ? ……………………………………………………….

-Vous considérez cette maladie : banale ou légère □ ; modérées (symptomatologie plus ou moins grave) □ ; dangereuse (symptomatologie sérieuse) □

4. Facteurs de l’automédication

4.1. Dans le secteur sanitaire public

-Délais longs des rendez-vous □ ; manque de médicaments □ ; insuffisance et panne matérielle fréquente □ ; insuffisance du corps médical et paramédical □ ; mauvaises conditions d’accueil et d’attente □ ; autre : ………………………………..(à préciser)

4.2. Dans le secteur sanitaire privé

Problème de confiance □ ; honoraires des praticiens très chers □ circuit de traitement long et coûteux □ ; revenus limités □ ; pouvoir d’achat effondré □ ; autre : ………………………………..(à préciser)

4.3. Problèmes du système d’assurance maladies

-Médicaments non couverts □ ; remboursement partiel des médicaments □ ; endettement envers la CNAM □ ; refus des demandes de prise en charge des médicaments par la CNAM □ ; Insuffisance du plafond annuel des dépenses de santé □ ; autre : ………………………………..(à préciser)

4.4. Profil socio-professionnel des individus

-Classe moyenne : Fonctionnaire □ ; Employé dans une entreprise privée □ ; Artisan □ ; commerçant □

-Classe fragile : ouvrier dans un atelier □ ; travailleur aléatoire □ ; chômeur □

5. Dangers d’automédication et culture de risque

-Auto-diagnostic erroné □ ; auto-administration de la posologie □ ; association de plusieurs médicaments □ ; ignorance des effets secondaires □ ; connaissance superficielle des effets directs des médicaments □ ; autre : ………………………………..(à préciser)

-Avez-vous une pharmacie familiale ? oui □ ;  non □

-Vous réutilisez les boîtes/flacons entamés précédemment ? oui □ ;  non □

-Vous vérifiez la date de péremption des médicaments ? oui □ ;  non □

-Vous demandez les conseils du pharmacien régulièrement avant d’acheter le médicament ? oui □ ;  non □

-Vous suivez rigoureusement ses conseils ? oui □ ;  non □

-Vous consultez l’avis de votre médecin avant d’acheter et d’utiliser le médicament ? oui □ ;  non □ ; par quels moyens ? par téléphone □ ; autre : ………………………………..(à préciser)

-Vous prenez les antibiotiques fréquemment en automédication ? oui □ ;  non □

-Vous vérifiez l’usage, la posologie et la durée de traitement avec le pharmacien ? oui □ ;  non □

– Etes-vous conscients des dangers de l’auto-prescription erronée ? oui □ ;  non □

-Si oui, pouvez vous citez quelques dangers ? ……………………………………….

[1] Pouillard J., « Risques et limites de l’automédication », Bulletin de l’ordre des médecins, Paris, N°4, 2001, p 11.

[2] Larramendy S., Fleuret S., « Automédication : l’influence du contexte local dans les perceptions et pratiques des médecins généralistes », Revue francophone sur la santé et les territoires [En ligne], Miscellanées, mis en ligne le 13 mai 2015. URL : http://journals.openedition.org/rfst/472 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rfst.472, p 2.

[3] Vandenbrouke A., « Analyse des variations géographiques de l’usage des antibiotiques en Belgique de 2006 à 2016 », Mémoire de master en science de la santé publique, Université Catholique de Lovain, 2018, p 8.

[4] Kone Pefoyo A.J., Laurier C., Rivard M., 2010, « Analyse des variations géographiques de l’usage des médicaments de l’asthme de Québec », Revue des Maladies Respiratoires, 2010, Doi : 10.1016/j.rmr.2009.11.005, p 52.

[5] Chapelet P., « L’accès aux médicaments à Delhi », Espace populations sociétés [En ligne], 2006/2-3 | 2006, mis en ligne le 15 novembre 2016. URL : http://journals.openedition.org/eps/1544 ; DOI : https://doi.org/10.4000/eps.1544, p 301.

[6] Morvillers L., «  Le maillage territorial des officines », Mémoire de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 2011, p 10.

[7] Raynaud J., « L’accès aux soins : des perceptions du territoire aux initiatives des acteurs », Thèse de doctorat en géographie, Université Paul Valéry – Montpellier 3, 2013, p 49.

[8] Maresca B., Helmi S., « Les inégalités territoriales de santé, une approche des bassins de santé », Cahier de recherche CREDOC, N°320, décembre 2014, p 58.

[9] Baxerres C., Le Hesran J-Y., « Where do pharmaceuticals on the market originate? An analysis of the informal drug supply in Cotonou (Benin) », Social Science and Medicine, 73(8), 2011, p1251.

[10] Rican S., Vaillant Z., Bochaton A., Salem G., « Inégalités géographiques de santé en France », Les tribunes de Santé, 2014/2, N° 43, p 42.

[11] Mahamé S., Baxerres C., 2015, « Distribution grossiste du médicament en Afrique : fonctionnement, commerce et automédication, Regards croisés Benin-Ghana », Actes des rencontres Nord/Sud de l’automédication et de ses déterminants « L’automédication et ses déterminants », Cotonou (Bénin), 4-6 mars 2015, p 28.

[12] D’almeida Ayi G.A.A., « Problématique d’automédication dans la commune urbaine de Lome (Togo) », Thèse de doctorat en pharmacie, Université de Cheikh Anta Diop de Dakar, Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie, 2003, p 22.

[13] Fardheb Y., « Evaluation du phénomène de l’automédication dans la Wilaya de Tlemcen », Mémoire de doctorat en pharmacie, Université Aboubekr Belkaîd, Faculté de Médecine, 2015, p 51.

[14] Coulibaly S.,  « Problématique d’automédication dans la commune I du district de Bamako », Thèse de doctorat en pharmacie, Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako, Faculté de Pharmacie, 2018, p 17.

[15] Ben Brahim F.Z., « La pratique de l’automédication : enquête dans la commune de Mecheria (Wilaya de Naama) »,  Mémoire de Master en sciences infirmières, Université Abdelhamid Ibn Badis de Mostaganem, Faculté des Sciences de la Nature et de la Vie, 2018, p 29.

[16] Fainzang S., « L’automédication ou Les mirages de l’autonomie », Paris: Presses universitaires de France (PUF), 2012, p 15.

[17] Larramendy S., Fleuret S., « Automédication : l’influence du contexte local dans les perceptions et pratiques des médecins généralistes », Revue francophone sur la santé et les territoires [En ligne], Miscellanées, mis en ligne le 13 mai 2015. URL : http://journals.openedition.org/rfst/472 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rfst.472, p 12.

[18] Fleuret S., « Automédication et territoire : la pertinence de la lecture géographique », Actes des rencontres Nord/Sud de l’automédication et de ses déterminants « L’automédication et ses déterminants », Cotonou (Bénin), 4-6 mars 2015, p125.

[19] Fleuret S., Hoyez A.C., Christen J., « Un Système d’Information Géographique pour mieux comprendre les pratiques d’automédication », Géocarrefour, 91/4, 2017, URL : http://journals.openedition.org/geocarrefour/10191, DOI : 10.4000/geocarrefour.10191, ISSN : 1960-601X, p 6.

[20] www.inc.nat.tn, « Plus de 60% des tunisiens achètent les médicaments directement auprès des pharmaciens », Publié le 25/12/2014 http://www.inc.nat.tn/fr/plus-de-60-des-tunisiens-achètent-les-médicaments-directement-auprès-des-pharmacies, p 2.

[21] www.inc.nat.tn, « Plus de 60% des tunisiens achètent les médicaments directement auprès des pharmaciens », Publié le 25/12/2014 http://www.inc.nat.tn/fr/plus-de-60-des-tunisiens-achètent-les-médicaments-directement-auprès-des-pharmacies, p 2.

[22] Besancenot J-P., « Climat et santé ». PUF, Paris, 2001, p 42.

[23] Jarraya M., « Bioclimatologie des infections cutanées mycosiques à Sfax (Centre-Est de la Tunisie) », EchoGéo [En ligne], 38 | 2016, https://journals.openedition.org/echogeo/14764, p 2.

[24] Jarraya M., « Biométéorologie de la morbidité respiratoire dans le secteur public de la santé à Sfax (Tunisie) », Thèse de doctorat, Université Paris Diderot (Paris VII), 2009, p 115.

[25] Jarraya M., Beltrando G., « Les services de soins hospitaliers publics dans l’agglomération de Sfax : spécificités fonctionnelles et pouvoir spatial », EchoGéo, mis en ligne le 19 décembre 2013. https://journals.openedition.org/echogeo/13632, p 9.

[26] Ministère de la Santé Publique, « Rapport des statistiques sanitaires 2016 », Direction Régionale de la Santé Publique de Sfax, 2017, p 23.

[27] Jarraya M., Beltrando G., « Les services de soins … p 15.

[28] Jarraya M., Beltrando G., Daoud A., « Congestion des structures hospitalo-universitaires à Sfax : aspects spatiaux et alternatives d’intervention ». Actes de l’IXème Colloque de la Géographie Maghrébine, Sfax 19-22 avril 2007, p 6.

[29] Jarraya M., « Les conditions sanitaires de la population en Tunisie et l’exacerbation des risques climatiques : quel est le rôle de la solidarité sociale face aux obstacles croissants ? ».  Actes du colloque international du Centre Arabe des Recherches et de l’Etude des Politiques (CAREP), Hammamet, 13-15 juin 2019, (en arabe) (article accepté et publication en cours), p 11.

[30] Ministère de la Santé Publique, « Rapport des statistiques … p 37.

[31] Fakhfakh F., « Le tertiaire supérieur à Sfax : Le service médical et l’enseignement supérieur », Thèse de doctorat, Université de Tunis I, Faculté des Sciences Humaines et Sociales, 2000, p 223.

[32] Jarraya M., Beltrando G., « Les services de soins … p 17.

[33] Ministère de la Santé Publique, « Carte sanitaire année 2015 » Direction des Etudes et de la planification, 2016, p 52.

[34] Rouland B., Jarraya M., Fleuret S., « Du tourisme médical à la mise en place d’un espace de soins transnational. L’exemple des patients libyens à Sfax (Tunisie) »,  Revue Francophone sur la Santé et les Territoires, Octobre 2016, https://journals.openedition.org/rfst/651, p 7.

[35] Jarraya M., « La classe moyenne et l’accès aux services de soins dans la ville de Sfax : quel impact de la situation socio-économique ? », Actes du colloque international du Centre Arabe des Recherches et de l’Etude des Politiques (CAREP), Hammamet, 13-15 juillet 2017, (en arabe) (article accepté et publication en cours), p 17.

[36] Jarraya M., « Les conditions sanitaires … p 16.

[37] Beck U., « La Société du risque », Paris, Aubier, 2001, p 5.

[38] Giddens A., « Les conséquences de la modernité », Paris, L’Harmattan, 1994, p 38.

[39] Boyne R., « Risk. Concepts in the Social Sciences », New Delhi, Viva Books, 2003, p 58.

[40] Frohlich L. K., Poland B., « Les points d’intervention dans la pratique de la promotion de la santé : l’intérêt d’une approche du contexte social en termes de modes de vie collectifs »,  In O’neil M., Dupré S., Pederson A., Rootman I., (dirs.), Promotion de la santé au Canada et au Québec, perspectives critiques, Québec, Presses de l’Université Laval, 2006, p 65.

[41] Le Breton D., « Sociologie du risque »,  Paris, PUF, Coll. Que sais-je ?, 2012, p 71.

[42] www.georisques.gouv.fr/glossaire/culture-du-risque-1

[43] Paicheler G., Collin J., « Risque et santé »,  Sociologie et Sociétés, 39, 1(n° spécial), 2007, p 2.

[44] Peretti-Watel P., « La société du risque », Paris, La Découverte, 2001, p 32.

[45] Talbert M., Willoquet G., Gervais R., « Guide pharmacologie clinique », Le Moniteur, 2011, p 6.

[46] www.inc.nat.tn «  Plus de 60% … p 3.

[47] Cherak F-Z., « La roqya, une forme d’automédication chez les possédés et les ensorcelés (Algérie, Egypte, France) ? », Anthropologie et Santé [En ligne], 18 | 2019, mis en ligne le 13 mai 2019. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/5101 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.5101, p 8.

[48] Jarraya M., « La fréquentation estivale de la zaouïa de Sidi Bouakazine (Sud de la ville de Sfax) : quelles considérations bioclimatiques et thérapeutiques ? », in Rieucau J. et Souissi M., « Lieux symboliques complexes au Maghreb et Machrek. Appropriation, tension et partage », l’Harmattan, Paris, 2020,  p 69.