Le droit à la santé et la politique sanitaire au Maroc / Samira EL-BAKKOURI


Le droit à la santé et la politique sanitaire au Maroc

Samira EL-BAKKOURI، Doctorante en Droit Public، Laboratoire des Etudes et de Recherche Juridiques، Administratives et Politiques، Centre des Etudes Doctorales، Faculté des Sciences Juridiques ,  Economiques et Sociales, Université Mohammed Premier، Oujda – MAROC.

مقال نشر  في  مجلة جيل حقوق الانسان العدد 23   الصفحة  117.

 

 

 

Longtemps la santé a été définie comme l’absence de maladie. Dés 1946، l’Organisation Mondiale de la Santé[1](OMS) adopte une définition qui amène à une prise en compte plus globale de la personne، la santé est alors «  un état de complet bien être physique، mental et social، et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

Ainsi، le premier article précise que « le but de l’OMS est d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible »ainsi que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droit fondamentaux de tout être humain »[2].

 L’OMS reconnaît donc que la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain sans discrimination. Le droit à la santé repose sur ce droit de l’homme essentiel et offre un concept positif et complet de santé comme déterminant de la qualité de la vie، qui recouvre également le bien-être mental et spirituel.

 Cette approche de la santé fondé sur les droits de l’homme[3] vise a ce que la politique sanitaire soit conçu de telle sorte à faire disparaitre les pratiques discriminatoires ,rectifier les inégalités relative à l’accès aux soins de santé et créer des conditions propices pour la population.

La politique sanitaire au Maroc est elle en mesure de garantir le droit d’accès aux soins de santé à la population ?

Pour répondre à cette question، nous devons apporter des réponses à des questions à propos، d’abord de la qualification de droit à la santé comme un droit humain fondamental(I) ,et ensuite des défis à relever pour une bonne gouvernance de la politique sanitaire(II) .

 Le droit à la santé، un droit humain fondamental

Nous tenons de préciser le contenu du droit à la santé et d’énumérer les dispositifs qui le reconnaissent et qui le protègent au niveau international(1) et national (2).

  1. Consécration du droit d’accès aux soins de santé par le droit international

Le droit à la santé est reconnu dans de nombreux instruments internationaux، notamment dans le préambule de la constitution de l’OMS[4] qui stipule que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humains ,quelles que soient sa race، sa religion، ses opinions politiques ,sa condition économiques et sociales ».Par ailleurs، la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme(DUDH) mentionne le droit à la santé dans son article 25: « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé، son bien être et ceux de sa famille، notamment pour…. les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires، elle a droit à la sécurité en cas de … de maladie » . Cet article insiste sur la reconnaissance du droit pour tous à un niveau de vie convenable et les soins médicaux constituent un élément de niveau de vie minimum auquel toute personne est en droit de prétendre.

 Ainsi، le droit à la santé a été reconnu par le Pacte International relatif aux Droits Economiques، Sociaux et Culturels[5] (PIDESC) dans son article 12.1: « le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mental qu’elle soit capable d’atteindre ». Et pour l’exerce ce droit، cet article introduit  des dispositions juridiquement contraignantes applicables à toutes les personnes dans touts les Etats qui l’ont ratifié، dont le Maroc.  Des mesures supplémentaires  destinées à garantir le droit d’accès aux soins de santé pour des groupes marginalisés énoncées dans les traités internationaux consacrés aux droits de ces groupes.

Cette reconnaissance universelle du droit à la santé a été confirmée aussi par la Déclaration de d’Alma-Ata sur les soins primaires du 12 septembre 1978، dans la quelle les Etats s’engageaient à développer des systèmes de soins médicaux complets afin d’assurer une distribution des ressources efficace et équitable pour le maintien de la santé. Les Etats ont reconnu qu’il était de leur responsabilité d’assurer la santé de leurs populations، « dont ils ne peuvent s’acquitter qu’en assurant des prestations sociales adéquates[6] ».Par ailleurs، avec l’adoption de l’initiative de Bamako، les pays signataires s’engagent à prendre les mesures nécessaires pour faciliter à leur population l’accès aux soins de santé primaires avec des coûts raisonnables et de restaurer la confiance des usagers dans les systèmes santé[7].

 De plus، La charte de Bangkok[8] pour la promotion de la santé à l’heure de la mondialisation donne un cadre aux mesures pour agir sur les déterminants de la santé et mis l’accent sur la réduction des inégalités sociales de santé. Elle stipule que les politiques et les partenariats destinées à donner aux communautés les moyens d’améliorer la santé et l’égalité en matière de santé devraient être au centre du développement national et mondial. Elle pose les responsabilités des gouvernements et les politiciens à tous les niveaux، à la société civile، au secteur privé، aux organisations internationales et à la communauté de la santé publique. Cette charte souligne que pour défendre la cause de la santé، il faut se baser sur les principes des droits de l’homme، ainsi que des textes de lois afin de garantir l’accès aux soins de santé et d’assurer l’égalité des chances et de bien être pour tout les individus.

Au niveau régional، la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des Peuples[9] (CADHP) prévoit dans l’article 16 que « Toute personne a le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre. Les Etats parties à la présente Charte s’engagent à prendre les mesures nécessaires en vue de protéger la santé de leurs populations et de leur assurer l’assistance médicale en cas de maladie. » . La charte traite un droit à la santé de plus haut niveau possible، pour lequel il faut prévoir des mesures nécessaires pour assurer la protection de la santé. Il s’agit bien des mesures à adopter pour faciliter l’accès à des soins de santé primaires et à des informations sur la prévention des risques liées à la santé، et résoudre les problèmes de santé de la population les plus vulnérables à cause de leur pauvreté.

  1. Dispositions à l’origine du droit d’accès aux soins de santé au niveau national

 Au Maroc، la reconnaissance suprême du droit d’accès aux soins de santé relève de la Constitution du juillet 2011[10] qui fournit une perspective très riche sur la responsabilité de l’Etat dans ce domaine. Ce texte affirme dans l’article 31 que «L’Etat، les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits aux soins de santé، à la protection sociale، à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l’Etat,..». D’autre part، l’article 34 de la constitution reconnait le droit d’accès aux soins de santé à des personnes et catégories à besoins spécifiques « les pouvoirs publics élaborent et mettre en œuvres des politiques destinées aux personnes et aux catégories à besoins spécifiques. A cet effet، ils veillent notamment à: traiter et prévenir la vulnérabilité de certains catégories de femmes et de mères، des enfants et des personnes âgées… ».

Tant que la Constitution reconnait de façon explicite le droit à l’accès aux soins de santé. Il est important de noter qu’elle préconise également un certain nombre de principes et de dispositions qui devraient avoir des répercussions sur l’organisation[11]et le fonctionnement[12] du système de santé.

Ce droit d’accès aux soins de santé est entériné par la loi 34-09 relative au système de santé et l’offre de soins[13]، le législateur définissait avec plus de spécificité les principes de la responsabilité de l’Etat[14] et les droits et les devoirs de la population et des usagers[15]،  Il traduisait ces principes en termes de responsabilités de l’Etat[16] pour l’offre de soins، en termes de contenu et de schémas régionaux[17]، et il donne à l’usager[18] du système de santé une place dans l’organisation sanitaire، devient un acteur à part entière de la politique sanitaire.

Nous ne pouvons pas passer outre le rôle de la couverture médicale de base[19]. Cette dernière constitue un déterminant important de l’accès des personnes aux soins de santé sans discrimination[20]. C’est d’ailleurs une composante fondamentale de la sécurité sociale[21]. Dans ce sens، des conventions[22] ont été signées par l’Agence National d’Assurance Maladies (ANAM) avec les prestataires des soins en vue de permettre aux assurées des organismes gestionnaires l’accès à des soins de santé de qualité.

Au terme de cette convention، les parties signataires de la présente convention، s’engagent، chacune en ce qui la concerne à :

  • garantir، à tous les bénéficiaires، l’accès à des soins de qualité et améliorer progressivement leur prise en charge ;
  • mettre en application la maîtrise médicalisée des dépenses، par l’application concertée des références médicales nationales qui leur sont opposables، des protocoles de soins ayant fait l’objet d’un consensus national et de tous les outils instaurés dans le cadre de la couverture médicale obligatoire de base ;
  • adapter la pratique médicale en particulier par la mise en œuvre d’un dispositif de coordination et de continuité des soins dans le but d’améliorer la qualité des soins et l’utilisation efficiente des ressources ;
  • respecter l’équilibre conventionnel garantissant aux bénéficiaires un libre accès aux soins.

Le Maroc[23],en tant que membre de la communauté internationale، tenu par ces engagements internationaux[24]، a adopté des mesures d’accompagnement pour consolider les droits économiques et sociaux de la population et respecter la dignité de la personne[25],son bien être et son droit à l’accès aux soins de santé.

  1. La politique sanitaire au Maroc: principaux défis à relever

La naissance du système national de santé remonte à la première conférence nationale sur la santé organisée en Avril 1959 qui a énoncée les principes constituant la politique sanitaire. Deux déclarations de cette conférence illustrent l’orientation de cette politique « la santé à la nation incombe à l’Etat » et « le ministère de la santé publique doit assurer la conception et la réalisation ».

C’est le ministère de la santé[26] qui est responsable de l’élaboration et la mise en œuvre de la politique sanitaire.il agit en vue de promouvoir le bien être physique، mental et social de la population et intervient afin d’assurer une meilleure allocation des ressources en matière de prévention، de soins curatifs et d’assistance. Il est chargé aussi d’élaborer et de mettre en œuvre la politique nationale en matière de médicament et produit pharmaceutiques. Il suit la politique sanitaire  internationale à laquelle le Maroc contribue et définit les options de coopération dans le domaine de la santé.

  1. Les acquis du système de santé en accès de soins de santé

 Ces dernières décennies، le Maroc a affiché des transitions sur le plan épidémiologique (a) et socio économique (b).

  1. sur le plan épidémiologique،

 Cette transition dans le domaine de la santé se caractérise par l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance (74,8 ans en 2011 contre 47ans en 1962)، la diminution du taux d’accroissement démographique (passé de 2,58 % en 1960 à 1 ,05% en 2011) et de l’indice de fécondité (passé de 7 en 1960 à 2,2 enfants/femme en 2011)، la maîtrise des maladies transmissibles[27] mais avec la persistance de certaines maladie infectieuses comme la tuberculose et le VIH et la réduction du taux de la mortalité maternelle (112 pour 100000 naissance vivante en 2010) et infanto juvénile (36,2 pour 1000 en 2010).

Mais، le Maroc connait une augmentation du taux de maladies non transmissibles، qui sont à l’origine de prés de 75% de l’ensemble des décès، les trois principales causes sont les maladies cardiovasculaires 34 %، le diabète 12 % et le cancer %.

  1. Sur le plan socio-économique

La problématique du financement du système de santé[28] a été bien mise en évidence et constitue actuellement une préoccupation majeure des responsables politiques.

Le système de santé marocain doit être conçu pour répondre aux besoins de santé de toute la population. La mise en place d’une couverture médicale de base dans ces composantes Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Régime d’Assistance Médicale (RAMED) constitue une véritable évolution sociale pour les marocains dans le domaine de la santé surtout pour ceux qui sont vulnérables. La mise en place du RAMED en 2012، précédée par une expérience pilote lancée en 2008 à la région Tadla Azilal، permettra à une population économiquement démunie de bénéficier d’une couverture médicale de base[29] qui offrira ainsi la gratuité des soins et prestations médicalement disponibles dans les hôpitaux publics، les centres de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat aussi bien en cas d’urgence ou lors de l’hospitalisation.

Cependant، Le Comité des droits économiques، sociaux et culturels[30] recommande à l’État marocain de continuer le déploiement du système de sécurité sociale afin de parvenir à une couverture élargie de la population. Le Comité recommande à l’État de faire respecter l’obligation d’affiliation à la sécurité sociale par les entreprises privées، surtout en milieu rural، et d’améliorer la couverture sociale des salariés du secteur agricole tout en s’assurant que ces mesures se basent sur des institutions solides et des procédures accessibles à tous.

  1. Les principaux défis à relever liés à l’accès aux soins de santé

Le Maroc est parmi les pays qui ont réalisé des progrès en matière d’accès aux soins de santé des citoyens mais des dysfonctionnements majeurs  persistent notamment le faible nombre de personnels soignants (a) et le manque d’investissement dans le secteur de santé et un budget très limité (b).

  1. Pénurie de personnels soignants

L’un des problèmes qui caractérise le secteur de santé publique marocain est la pénurie de personnels soignant، selon un rapport de l’OMS de 2013، la densité de médecins a augmentée entre 1999 et 2012، passant de 0,43 à 0,62 pour 1000 habitants، tandis que la densité de personnels infirmiers fluctuait entre 0,89 et 0,97 pour 1000habitants. Ainsi، il dépend fortement d’un personnel soignant vieillissant pour la pratique des soins thérapeutiques .Depuis 2004 le nombre de médecins a augmenté de 4,7 et celui des personnels infirmiers de 1,9[31].

En outre ,le système de santé publique souffre aussi de la mauvaise répartition des professionnels de santé tant d’un point de vue géographique (surtout dans le milieu rural )، joue un rôle dans les inégalités d’accès aux soins de santé pour les populations rurales، et qu’en terme de performance ( double pratique et faible motivation) et de combinaison de compétences et de spécialités .

 Ce déficit constitue un obstacle majeur dans la réalisation des programmes de la politique de la santé et l’accès aux soins de santé de qualité des citoyens si aucune solution n’est apportée à cette situation، ainsi qu’aux lacunes en matière de planification politique.

  1. Insuffisance du financement du système de santé publique

 Le Ministère de la Santé intervient dans le financement de la santé à travers son budget، les dépenses totales de santé représentent à peines 6,2 % du Produit Intérieur Brut(PIB)[32]، soit un niveau inferieur à ce celui de la moyenne des pays membres de l’OMS qui est de 6,5%.En tant que garant de l’accès aux soins de santé au Maroc، ce financement reste toujours insuffisant.

La deuxième source de financement en termes d’importance revient aux ménages qui financent à raison de 8,8% du montant total، alors que cette part était de 19% en 2006. Cela peut être expliqué principalement par l’accroissement du budget de Ministère de la Santé، et la gratuité de certains services notamment l’accouchement depuis 2009[33].

CONCLUSION

Les fondements du droit à la santé sont fixés par des instruments internationaux (DUDH، PIDESC)، des textes constitutifs des organismes internationaux comme ONU et OMS، et par la reconnaissance de la législation nationale pour être érigé en droit constitutionnel.

En vertu d’assurer le droit à la santé de tous les citoyens، sans discrimination et garantir la disponibilité، l’acceptabilité et la qualité des services، l’’État a le devoir de respecter et protéger le droit à la santé afin de permettre aux citoyens de jouir du « meilleur état de santé possible »، et ceci par :

  • la sensibilisation des acteurs intervenant dans le domaine de la santé sur la promotion des droits des patients.
  • L’instauration d’une charte des patients et autres instruments à la lumière d’un consensus commun entre les différents représentants des citoyens، des professionnels de santé.
  • l’équité de l’offre de soins entre régions et entre le milieu rural et urbain
  • La confiance du citoyen/usager dans le système de santé: l’amélioration de l’accueil، l’information، les urgences، la propreté، l’équité، la disponibilité des médicaments.

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[1] L’OMS a été crée lors de la conférence internationale de la santé à New York le 22 juillet 1946.

[2] L’expression « meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre » est ainsi très proche de la formule utilisé par la jurisprudence française selon la quelle tout patient a droit à « des soins consciencieux et attentif، conformes aux données acquises de la science » Arrêt Mercier، Cass.civ.1ére، 20 mai 1936.

[3] Kofi .Annan « Je souhaite que la santé soit enfin considérée non plus comme une bénédiction que l’on espère mis comme un droit de l’homme pour lequel on se bat »,25 questions –réponses sur la santé et les droits humains، Organisation Mondiale de la Sante، série Santé et droits humains، n°1-juillet 2002.

[4] Article 1 de la constitution de l’OMS « le but de l’OMS est d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible »، l’OMS a été crée lors de la conférence internationale de la santé à New York le 22 juillet 1946.

[5] Le Maroc a signé le PIDESC le 19 janvier 1977 et a ratifié ce texte qu’en mars 1979.

[6] OMS، Déclaration d’Alma-Ata، conférence internationale sur les soins de santé primaires، Alma-Ata، 6-12 septembre 1978.

[7] Slogan de la stratégie du Ministère de la Santé Marocain de 2008-2012 « concilier les citoyens avec leur système de santé »

[8] Sixième conférence mondiale sur la promotion de la santé، Bangkok (Thaïlande)، Août 2005.

 [9]- CADHP adoptée le 27 juin1981 à Nairobi lors de la 18éme conférence de l’organisation de l’Union Africaine، est entré en vigueur le 21 octobre 1986.

[10] Dahir Royal n°1-11-91 du 27 Chaabane 1432 (29 juillet 2011) portant promulgation du texte de la Constitution Marocaine، B.O n° 5964 du 30 juillet 2011

 [11] Article 13de la constitution marocaine « les pouvoirs publics œuvrent à la création d’instances de concertations، en vue d’associer les différents acteurs sociaux à l’élaboration، la mise en œuvre et l’évaluation des politiques publiques »

[12] Article 156 :« services publics sont à l’écoute de leurs usagers et assurent le suivi de leur observations، propositions et doléances… ». 

[13] Loi 34-09 de 2011 relative au système de santé et l’offre de soins، B.O 5962 ,27 juillet 2011

[14] Titre premier: du système de santé، Chapitre premier: Responsabilité de l’Etat dans la réalisation des objectifs et des principes du système de santé، loi 34-09 op.cit

[15] Chapitre II: Droits et devoirs de la population et des usagers des établissements de santé، de la loi 34-09 op.cit.

[16] Alinéa 2 de l’article premier de la loi 34-09 « le droit de la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de la société »

[17] « Titre III: De la carte sanitaire et des schémas régionaux de l’offre de soins، Art 20 de la loi 34-09 op.cit.

[18] Cependant، d’après les résultats d’une enquête réalisé par le Ministère de la Santé(MS): 36.7% hommes et 28.5% femmes des patients hospitalisés au niveau des établissements publics trouvent que la réactivité de l’hôpital à l’égard des questions de confidentialité est insatisfaisante، contre 9.5% et 2.8% des utilisateurs des établissements privés.MS. Enquête sur la Santé et la Réactivité du Système de Santé-Maroc 2003 .édition 2007.

[19] «la protection de la santé implique pour l’Etat، l’engagement d’assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l’ensemble des citoyens à titre individuel et collectif، l’organisation d’une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire …afin de concrétiser l’engagement de l’Etat، qui consacre le principe du droit à la santé. »,Préambule de la loi 65.00 relative à la couverture médicale de base B.O، 5058 ,21/11/02

[20] Cependant une étude a montré que 12,2 % des patients hospitalisés dans un établissement privé déclarent subir une discrimination contre ceux qui utilisant l’hôpital public. MS. Enquête sur la Santé et la Réactivité du Système de Santé-Maroc 2003، op.cit.

[21] Article 22 de la DUDH« Toute personne، en tant que membre de la société، a le droit à la sécurité sociale ». Voir aussi l’article 9 du PIDESC: « les Etats parties reconnaissent le droit de toute personne à la sécurité sociale، y compris aux assurances sociales » et aussi Préambule de la loi 65.00 relative à la couverture médicale de base « L’une des priorités de l’Etat en matière de santé est d’assurer à toute la population l’égalité et l’équité dans l’accès aux soins. »,

[22] Arrêté du ministre de la santé n° 1961-06 du 9 rejeb 1427 (4 août 2006) portant approbation de la convention nationale conclue entre les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire et les médecins et les établissements de soins du secteur privé، B.O n° 5448 du 22 rejeb 1427 (17 août 2006)

[23] Le Maroc، en adhérant à la Déclaration du Millénaire des Nations Unies s’est engagé à adopter des stratégies à même de lui permettre d’atteindre dés 2015، les huit Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD)، dont trois sont relatifs à la santé :

  • Réduire la mortalité infantile ;
  • Améliorer la santé maternelle ;
  • Combattre le VIH et autre maladies.

[24]« Les gouvernement ont la responsabilité de la santé de leurs peuples » préambule de la constitution de l’OMS.

[25] « …. le droit à la santé، à l’alimentation، à l’habitat et un environnement sain entre autre، constitue en effet، un aspect essentiel de la dignité de l’Homme. » Message Royal aux participants du 5éme atelier international des institutions nationales de promotion et de défense des droits de l’homme، 13 avril 2000.

[26] Décret n° 2-94-285 de 1994 relatif aux attributions et à l’organisation du ministère de la santé publique.

[27] Au Maroc ,le programme de lutte contre les maladies transmissibles a permis d’éradiquer ou d’éliminer quelque maladies ( poliomyélite ,diphtérie bilharziose، paludisme ,trachome ,tétanos néonatal، lèpre ).

[28] Rapport sur la santé dans le monde: financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle، OMS ,2010.

[29] Ces deux régimes couvrent les besoins sanitaires essentiels de 62 % de la population

Marocaine (34 % au titre de l’AMO et 28 % au titre du RAMED).

 [30] Les Etats s’engagent aussi à présenter des rapports concernant les mesures prises dans ce domaine en vue d’assurer le respect des droits humaines reconnues dans ce pacte، comme il précise l’article 19 du PIDESC: « le conseil économique et social peut renvoyer à la commission des droits de l’homme aux fins d’étude et de recommandations d’ordre général ou pour information، s’il ya lieu les rapports concernant les droits de l’homme que communiquent les Etats…»

[31] Evaluation des fonctions essentielles de la santé publique au Maroc، rapport technique réalisé par le Ministère de la santé et l’OMS، janvier 2016.

[32] Ministère de la Santé، comptes nationaux de la santé 2010، édition juin 2013

[33] Circulaire du ministre de la santé sur la gratuité de l’accouchement aux hôpitaux publics


Updated: 2017-11-15 — 20:06

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